社會

【有稿來Q】隱形的健康殺手 —「歧視」

投稿作者/李柏翰

假如你有在關注性/別少數群體的消息,你會發現每天都有許多相關的新聞/故事;有法律進步/倒退的新聞,也有社會壓迫/解放的故事,有關於政治制度發展的,或關乎個人生命歷程的。

不過,大抵上所有的問題都指向一個關鍵,那就是:歧視與平等之間的關係-這可能同時涉及個人的存在、認同、尊嚴及自由,及其與所處社會的文化價值、宗教信仰、社會關係習習相關;這也造就了相關論述的多元性,從「我想活下去」到「我想做自己」、從「我跟其他人沒有不同」到「我就是不一樣又怎樣」。

在這麼複雜的問題中,這篇文章主要想著眼於一個之前較少被注意到的面向-「健康」。

2013年5月,世界衛生組織(WHO)的執行委員會(Executive Board)針對一項《改善LGBT群體健康及安適狀態》(Improving the Health and Well-being of Lesbian, Gay, Bisexual and Transgender Persons)的報告進行討論,該議案是由美國和泰國政府提案,無奈在過半數代表(多半來自非洲和中東國家)的杯葛下,最後不僅沒有成案,直到今天在WHO的場合中仍被束之高閣。

不過該項報告中明確指出了法律歧視及社會壓迫所造成的「健康不平等」(health inequities)或「健康落差」(health disparities)的問題,確實存在著。然而這樣的問題不僅僅會發生在性/別面向上的剝削,就如同2008年WHO健康社會決定要素委員會(Commission on Social Determinants of Health)的報告中所提出的社經條件、階級、性別、年齡等其他社會決定要素,更有許多實證研究更加強調了健康與人權之間不可切割的正相關關係。

Soy 是西班牙文,意同英文的 I am
Soy 是西班牙文,意同英文的 I am

呼應今年「世界心理健康日」(World Mental Health Day,10月10日)的主題「心理健康與尊嚴」(dignity in mental health),世界上有許多擁有心理健康問題的人,他們的人權也同時被剝奪了;他們不僅承受了歧視、汙名和邊緣化,也在精神醫療機構和其生活的社區中遭遇到情緒上和身體上的霸凌;因合格專業人力的不足和落後的設備,導致照護品質不佳的情況,造成了更嚴重的人權侵害。

因此,今年WHO希望能夠提高人們的意識,以確保擁有心理或精神狀況相關問題的人們可以有尊嚴地活著,透過符合人權標準的政策及法規、健康專業人員的訓練、對治療上之「知情同意」(Informed consent)的保障、利害團體參與決策程序的機會,以及促進公眾資訊的社會運動。

回到性/別少數群體的健康權,舉一個例子,針對歐洲大部分國家一個普遍現象,即為了法律承認個人的性別認同,大都要求跨性別者進行性器官摘除手術、絕育、且須被診斷為精神疾患者,而已婚者必須離婚;所以今年4月22日,歐洲委員會(Council of Europe)甫通過了一項歷史性的第2048號決議,關於跨性別者的歧視,其中亦有許多與健康息息相關的建議,包括廢除不必要且加強汙名化的醫療程序。

無獨有偶的,世界醫學會(World Medical Association,WMA)也在10月18日莫斯科的會議通過了一項關於如何處遇跨性別者的行動方針聲明,認為「跨性別」並非一項疾患,並要求醫生們拒絕任何「強制的醫療行為或強迫的行為矯正」,以提供符合跨性別者個人選擇與權利之醫療照護,就是因為在過去,許多對於跨性別者的治療行為並未考慮到他們的特殊需求,而這類事件通常涉及了醫生之主動參與和建議。

除歐、美早有許多研究指出性/別自主及人格發展自由與身/心健康之間的關聯性外(亦有許多國際組織的決議或建議,在此就不贅述),在亞太地區,2015年2月1日,泰國曼谷舉行了一場關於LGBTI權利與健康議題的區域性對話,其中點出最容易被忽略的面向也是「心理健康」,許多成員都曾經歷過憂鬱、自尊低落、成癮等情況,且有很高的自殺率,而其中負面的健康影響因子包括入罪化、疾病化、汙名化等恐跨及恐同的現象。

此外,健康照護工作者欠缺性/別意識也是一個問題,可能出於異性戀假設(heterosexism)或順性別假設(cisgenderism,順性別是指性別認同與生理性別一致),因此可能忽略了接受照護對象可能不符合其期待的「異性戀順性別者」,另外也使得大部分的照護者都不知道(甚至無法理解)如何應對這群人特定的健康需求。

比如說性行為活躍的女人總會接受到避孕等生育控制的衛教資訊,或者男人幾乎從未被宣導過關於人類乳突病毒(Human Papillomavirus,HPV)所可能導致的肛門癌防治,或是跨性別者接受荷爾蒙治療的副作用,以及雙性人的自我認同議題,都常常為照護提供者所忽略(抑或理所當然地以為是如何又如何)。

因此,這場亞太地區的國際性對話不僅倡議對於性/別弱勢的心理健康服務及支持工作,應當整合至政府的社會服務當中,以及要求列入性/別弱勢群體健康議題到照護專業訓練的課程中,此外也再次確認了除罪化、性別認同和同性伴侶之法律承認,都能促進穩定的人際關係,對這些人的健康是有正向助益的。

另一份由「亞太跨性別網絡」( Asia Pacific Transgender Network,APTN)提出的關於跨性別者健康與人權的報告:《提供亞太地區跨性別者及社群全面照護藍圖》(Blueprint for the Provision of Comprehensive Care for Trans People and Trans Communities in Asia and the Pacific)也在10月8日出爐了,其中指出跨性別者在生活中遭遇的重大阻礙,但也強調了在若干國家中的重要進程,最後呼籲各國持續改善跨性別者的法律及社會地位。

這份文件雖然不具國際法上之效力,也只是由APTN、聯合國開發計劃署(UNDP)及美國國際發展署(USAID)暨美國總統防治愛滋病緊急救援計劃(PEPFAR)支持的健康政策項目之一,但希望將來能在跨性別者健康議題上,成為《日惹原則》(Yogyakarta Principles)中健康權之行動綱領(《日惹原則》是指一系列與性傾向和性別認同相關的國際人權法律之應用的原則,不過《日惹原則》的法律效力也不是條約,只是人權專家與聯合國官員共同提出的人權條約解釋方針,並無實質拘束力)。

一連串提了那麼多關注健康平等(health equity)和健康促進(health promotion)的文件,卻還是可以看到有像法務部以線上公投形式決定婚姻平權事項的情況,又或者像馬來西亞最高法院10月8日的判決,認為「以刑法禁止變裝(cross-dressing)之措施不違憲」(推翻了上訴法院認為相關規定違憲之判決),不僅自始否定了這些性/別少數群體的存在與法律上所受之不利益,更沒有看到其背後對他們健康之影響。12072603_623431197798270_2881544698498993135_n

看到今年公衛聯合年會的主題是時下健康領域中最火的論述「健康融入所有政策」(Health in All Policies),除了仍然老套地聚焦於性傳染病防治的問題外,彷彿性/別少數群體沒有其他健康問題了。然後是即將到來(11月1-2日)由衛福部、外交部及國民健康署共同辦理的臺灣全球健康論壇(Global Health Forum in Taiwan),主題為「公共衛生治理」(Public Health Governance),討論基調訂為「探討健康管理相關利害關係人於結構、權責扮演的角色,政府應如何發揮角色,降低健康不平等,以及公共衛生領域領導者的能力建構」。

不僅邀請到了當年WHO健康社會決定要素委員會的召集人Michael Marmot來台灣演講,但前後兩個會議的議程呼應之下,卻似乎都沒有見到性/別弱勢群體的健康問題,看來這個議題在台灣還是隱形了,有些遺憾。

所幸在十月底,台灣在大遊行(10月31日)之前,正好由熱線(全稱為「台灣同志諮詢熱線協會」)承辦的國際LGBTI聯合會(International Lesbian, Gay, Bisexual, Trans and Intersex Association)亞洲分會大會(ILGA-Asia)將在10月28-30日先行開展,今年的主題為「靈魂・身體自主」(Independent Souls and Bodies),其中有好幾個座談項目都在探討健康、法律、社會與人權之間的關係,雖是以運動策略和論述建構為主的研討會,但希望能使健康權的議題在台灣社會中開始發酵。

作為暖身,今年大遊行的主題設定為「年齡不設限—解放暗櫃・青春自主」,也是一個與健康(不論生理、心理)相扣的社會決定因素,尤其從「生命歷程方法」(life course approach)來看。「年齡」作為每個人在社會上的分類標準,往往貌似合理卻又不正當地隱藏了各種刻板印象(姑且不論是否構成歧視),那些「法律上總是解釋不通為何不算偏見」的年齡限制,以及生活中處處可見的中、老年族群的主體性及自主性被冷處理或邊緣化的現象,遑論性/別少數群體的成員了。

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同志遊行今年主題/主視覺

在性/別解放運動的脈絡中,除了想像得到的自我認同和公民資格的問題,更涉及了醫療與汙名、懲罰與健康間的複雜關係。然而,其中有一個更加微弱的聲音,在台灣甚至聽不見—雙性人,他們的身體成為禁忌、靈魂受到禁錮,故在10月26日「雙性人覺醒日」( Intersex Awareness Day )前夕,國際雙性人組織(Organisation Intersex International)藉著聯合國今年對雙性人的關注,再度向醫學干預性別選擇等措施發出「我們不是生來為了滿足生物醫學的求知慾的」的怒吼。

最後想再著墨一下的是「多重邊緣化」(multiple marginalisation)的情況,近年來也是弱勢群體/社會歧視/平等研究中的一項熱門焦點,即探討多重因素的交叉性(intersectionality),例如障/礙、性/別、種/族等原因造成的壓迫再壓迫、邊緣再邊緣的情況,對個人的健康更會造成更不平等的弱勢現象。

再談下去就太複雜了,只是想特別宣傳一下由台灣酷兒權益推動聯盟開辦的同儕支持計畫之《性少數精神陪伴專線》,近日已經正式上線了,特別針對精障性少數者提供支持暨社群的服務,希望有需要的人可以接觸到這項訊息,千萬不要忽視心理健康對自我賦權(self-empowerment)的重要性;既然,政府還想不到或不願意做的,就讓支持團體先幫助你吧!(突然再想到為重障者提供性義工人道服務《手天使》計畫,不過就此打住吧!不然又扯遠了)。
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李柏翰

自介,是一件最困難的事。當我不確定自己是誰的時候,別人說那是認同問題;當我不確定自己要什麼的時候,別人說是信任危機。於是我左思右想,決定不被決定,儘管可能將終其一生都無法脫逃出那建構好的「楚門的牢籠」,我卻寧願相信「不被決定」才能獲得真正的自由。

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